Hareid kommune beklagar to hendingar knytt til manglande tilsyn og feilmedisinering hos ein brukar i ei eining i sektor for velferd. Desse to hendingane blei meldt til statsforvaltaren som sette i gang tilsyn. Statsforvaltaren konkluderer etter tilsynet med at Hareid kommune har brote krav om forsvarlegheit i helse- og omsorgstenestelova.

Tilsynet avdekte brot på rutinane for journalføring, manglande rutinar i samhandling med pårørande, manglande utveksling av informasjon mellom vaktene og opplæring av tilsette.

- Dette ser vi alvorleg på og beklagar på det sterkaste. Vi forstår at desse hendingane har ført til eit tillitsbrot mellom tilsette og pårørande. Det er vi lei oss for. Med ein gong vi blei kjende med feila, starta vi arbeidet for å rette dei og forbetre rutinane våre, seier kommunedirektør Ragnhild Velsvik Berge.

Hendinga som utløyste tilsynet, er knytt til manglande tilsyn hos den aktuelle brukaren i oktober i fjor. Brukaren er avhengig av døgnkontinuerleg tilsyn. På grunn av dårleg opplæring, brot på rutinar og misforståingar, blei brukaren liggande åleine på rommet i over 14 timar. Einingsleiar og pårørande blei varsla med ein gong feilen blei oppdaga.

Statsforvaltaren påpeiker at betre journalføring og rutinar for korleis informasjon blei delt mellom vaktene, kunne hindra misforståingane som førte til at brukaren ikkje blei sett til. Den samla vurderinga frå statsforvaltaren er at Hareid kommune ikkje har sikra at brukar har fått forsvarlege tenester. Kommunen har ikkje tilstrekkelege rutinar i overgangen mellom vakter slik at informasjon gis frå ein vakt til neste vakt. Dette er heller ikkje sikra på anna måte då journalføringa var mangelfull.

Den andre hendinga, frå desember i fjor, handlar om feil bruk av medisin. Dette blei ikkje journalført og feilmedisineringa blei fyrst oppdaga då den tilsette leste rettleiaren til medisinen dagen etter. Lege blei kontakta med ein gong, og konkluderte med at det ikkje var naudsynt med meir enn å observere brukaren, og eventuelt ta kontakt med lege ved forverring. Feilmedisineringa blei ikkje journalført på tidspunktet medisinen blei gitt. Det tok fem dagar før hendinga blei lagt inn i journalen.

Statsforvaltaren konkluderer med at Hareid kommune ikkje har sikra at tilsette journalfører i tråd med krava som ligg til journalføring. Kommunen har heller ikkje sikra at personale som skal dele ut medisin har tilstrekkeleg kompetanse eller kunnskap om kva som skal gjerast når brukar motsett seg helsehjelp.

Hareid kommune har allereie sett i verk tiltak på fleire av dei avdekte områda. Mellom anna er det sett inn ein ekstra fagkoordinator for å hjelpe einingsleiar. Vi har også starta med arbeidet å sikre at rutinane vi har for legemiddelhandtering blir handheva. I tillegg er det starta eit arbeid med å sjå på organiseringa av eininga og betre systematisering av tenestene til brukaren.

Statsforvaltaren har konkludert med at tre tilsette i eininga også har brote kravet til forsvarlegheit i helsepersonellova. Desse tre vil få særskild oppfølging.

Statsforvaltaren forventar at forholda som er avdekka gjennom tilsynet blir brukt i verksemda sitt vidare kvalitetsarbeid. Hareid kommune har frist til 1. mai med å gi tilbakemelding.